أخصائي الموافقات

المسؤوليات والمهام الرئيسية:

1. ضمان الالتزام الكامل بسياسة الموافقة المسبقة لمجلس الضمان الصحي (CHI) ومعايير NPHIES وبروتوكولات تغطية كل جهة دافعة.

2. منع بدء أي خدمات غير مصرح بها أو غير مغطاة أو غير متعاقد عليها.

3. دعم تنفيذ والامتثال لإجراءات الطوارئ الخاصة بتعطل نظام NPHIES.

4. التحقق من اكتمال التوثيق السريري واستخدام الحد الأدنى لمجموعة البيانات (MDS) لكل طلب.

5. مراجعة ملاحظات تقدم الطبيب المعالج والفحوصات التشخيصية والوصفات الطبية والمبررات السريرية للتأكد من دقتها وملاءمتها.

6. التحقق من الضرورة الطبية بما يتوافق مع الإرشادات القائمة على الأدلة ومعايير مجلس الضمان الصحي ومعايير الجهة الدافعة.

7. ضمان دقة الترميز السريري وربط النظام لتجنب رفض المطالبات.

8. تصعيد التوثيق غير المكتمل أو غير الدقيق للتصحيح قبل التقديم.

9. التنسيق مع الأطباء المعالجين والممرضين والأطباء المتجولين لتأمين الموافقات وتوضيح تفاصيل الحالات.

10. إبلاغ الموافقات والرفض واستفسارات الجهات الدافعة ضمن الأطر الزمنية التي يحددها مجلس الضمان الصحي.

11. الرد على استفسارات الجهة الدافعة أو شركة التأمين خلال 30 دقيقة من الاستلام.

12. تصعيد الحالات العاجلة أو ذات الأولوية العالية (الطوارئ، العناية المركزة، الأورام، أو الإجراءات عالية التكلفة) فوراً إلى مدير الموافقات المسبقة.

13. مراقبة قوائم الانتظار في نظام معلومات المستشفى (HIS) وNPHIES لمتابعة الحالات المعلقة أو المستفسر عنها في الوقت الفعلي.

14. الحفاظ على حالة الموافقة محدثة في نظام معلومات المستشفى وسجل المريض.

15. ضمان إتمام 100% من الموافقات لجميع حالات الخروج في نفس اليوم.

16. التأكد من الموافقة الكاملة على حالات الخروج في نفس اليوم والحالات عالية التكلفة قبل إصدار الفاتورة.

17. توثيق جميع الموافقات والرفض والمراسلات مع الجهات الدافعة في السجل الطبي للمريض.

18. المشاركة في عملية تسوية الخروج اليومية وإبلاغ مدير الموافقات المسبقة بالموافقات المعلقة.

19. مراجعة جميع حالات رفض الموافقات المسبقة الواردة عبر NPHIES أو بوابات الجهات الدافعة أو نظام معلومات المستشفى مرتين على الأقل في كل وردية.

20. تصنيف حالات الرفض بناءً على السبب (مبرر مفقود، تكرار، خدمة غير مغطاة، تجاوز الحد، خطأ في الترميز، أو تقديم متأخر).

21. تسجيل جميع حالات الرفض في سجل تتبع الرفض مع رقم السجل الطبي للمريض ورقم الموافقة المسبقة والجهة الدافعة وسبب الرفض واسم الطبيب.

22. التنسيق مع مشرف الموافقات المسبقة لضمان مراجعة وتحليل كل حالة رفض ضمن الوقت المحدد للاستجابة.

23. التواصل المباشر مع الطبيب المعالج للحصول على توضيحات أو توثيق مفقود متعلق بالحالات المرفوضة.

24. تقديم ملاحظات بناءة وإرشادات للأطباء لتجنب تكرار المشكلة، مع الاستشهاد ببروتوكولات الموافقة المسبقة لشركات التأمين وإرشادات مجلس الضمان الصحي ومتطلبات مجموعة بيانات NPHIES.

25. عقد إحاطات في نفس اليوم لحالات الرفض المتعلقة بالخدمات عالية التكلفة.

26. إعادة تقديم التوثيق المصحح ضمن نافذة الاستئناف الخاصة بالجهة الدافعة وفقاً للوائح.

27. التنسيق مع ممثل التأمين أو الطبيب المتجول لإعادة التقديم العاجل أو ذي الأولوية العالية.

28. تأكيد استلام الحالات المعاد تقديمها في نظام معلومات المستشفى وبوابات الجهات الدافعة.

29. تحديد الأسباب الجذرية لجميع حالات الرفض وتوثيق التوصيات التصحيحية.

30. التمييز بين حالات الرفض القابلة للتجنب وغير القابلة للتجنب خلال تحليل نهاية اليوم.

31. تقديم ملخص يومي لحالات الرفض إلى مدير الموافقات المسبقة، يشمل:

• إجمالي حالات الرفض المستلمة

• نسبة القابلة للتجنب مقابل غير القابلة للتجنب

• أنماط الرفض عالية القيمة أو المتكررة

• التوزيع حسب الجهة الدافعة والطبيب وفئة الخدمة

32. التوصية بإجراءات تصحيحية مثل تحديث قوائم مراجعة MDS أو قوالب المبررات أو جلسات توعية مركزة للأطباء.

33. التعاون مع فقيه تك لتحسين تنبيهات نظام معلومات المستشفى (مثل وضع علامات تلقائية على التوثيق غير المكتمل أو الربط الخاطئ بالنظام).

34. المشاركة في الاجتماعات الأسبوعية لفريق الموافقات المسبقة لعرض اتجاهات الرفض والدروس المستفادة.

35. ضمان الشفافية الكاملة لجميع حالات الرفض أمام مدير الموافقات المسبقة وقيادة مجموعة الموافقات المسبقة.

36. دعم إعداد لوحة معلومات الرفض الأسبوعية، بما يشمل:

• إجمالي عدد حالات الرفض

• النسبة المئوية للقابلة للتجنب مقابل غير القابلة للتجنب

• متوسط وقت الاستجابة للموافقة

• أفضل 10 خدمات أو أطباء أو جهات دافعة مساهمة

37. إبراز الإجراءات التصحيحية الفورية المتخذة واقتراح إجراءات متابعة للمشكلات المتكررة.

38. الالتزام بمعايير التواصل المهني والحفاظ على التوثيق الرسمي لجميع المراسلات الداخلية والخارجية.

39. ضمان الامتثال المستمر للوائح مجلس الضمان الصحي وNPHIES والجهات الدافعة التعاقدية في كل مرحلة من مراحل الموافقة المسبقة وإدارة الرفض.

40. الإبلاغ عن أي عدم امتثال أو انحراف في العملية إلى مدير الموافقات المسبقة للتصحيح الفوري وإدراجه في مراجعة مجموعة الموافقات المسبقة.

41. مهام أخرى تُسند ضمن نطاق المسؤولية ومتطلبات الوظيفة.

الخبرة: 3-5 سنوات من الممارسة السريرية، مع ما لا يقل عن سنتين في الموافقات المسبقة/التأمين أو إدارة الاستخدام.

التعليم: درجة البكالوريوس في الطب والجراحة أو الصيدلة أو طب الأسنان أو مجال ذي صلة.

اللغة: إتقان ممتاز للغة الإنجليزية والعربية تحدثاً وكتابةً.

التراخيص / الشهادات:

يُفضل الحصول على ترخيص للممارسة وفقاً للهيئة التنظيمية الصحية الإقليمية مثل (الهيئة السعودية للتخصصات الصحية / هيئة الصحة بدبي).