"بصفتك محلل احتيال طبي ضمن فريق نزاهة المدفوعات FWA، ستدعم بشكل مباشر التزام سيجنا بالقدرة على تحمل التكاليف ضمن أعمال سيجنا الدولية في المملكة العربية السعودية.
تتولى هذه الوظيفة مسؤولية اكتشاف واسترداد مدفوعات FWA للمطالبات خارج الشبكة، وإنشاء حلول لمنع الدفع الزائد للمطالبات ومراقبة الإنفاق المستقبلي ضمن منطقة مخصصة. سيعمل/ستعمل عن كثب مع أعضاء فريق نزاهة المدفوعات الآخرين، والشبكة، والاقتصاديات الطبية، وتحليلات البيانات، وعمليات المطالبات، والشركاء السريريين، والمنتج، ووحدة التحقيق الدولية للأعضاء (MIU)
ما ستقوم به:
- تحديد والتحقيق في الحالات المحتملة للاحتيال الطبي أو الهدر أو إساءة الاستخدام (FWA) أو الأخطاء عبر جميع دفاتر أعمال أسواق سيجنا الدولية للمطالبات المتكبدة في منطقة مخصصة. (المملكة العربية السعودية)
- تنفيذ مجموعة متنوعة من أنشطة تجنب التكاليف المرتكزة على الدفع المسبق.
- السعي لاسترداد مدفوعات FWA من تقديمات المطالبات.
- ضمان تتبع مدخرات نزاهة المدفوعات والإبلاغ عنها بدقة.
- العمل بشكل شراكي لتنفيذ الحلول ودفع التنفيذ لمنع الدفع الزائد للمطالبات والإنفاق غير الضروري على المطالبات وضمان التوقيت والدقة لعملية مراجعة مطالبات نزاهة المدفوعات.
- التفاوض مع مقدمي الخدمات خارج الشبكة.
- إجراء التنقيب في البيانات للكشف عن اتجاهات وأنماط FWA.
- الشراكة مع وكلاء سيجنا الخارجيين (TPAs) في تحقيقات FWA.
- الشراكة مع فرق نزاهة المدفوعات في مواقع أخرى لمشاركة مخططات مطالبات FWA.
- الشراكة مع فريق تحليلات البيانات في بناء أتمتة محفزات FWA المستقبلية.
- تقديم تقارير التحقيق لأصحاب المصلحة الداخليين والخارجيين.
- الالتزام باللوائح المحلية بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر قيود إقامة البيانات.
- العمل على الحلول القانونية (subrogation) حسب الحاجة للمطالبات المحلية في المملكة العربية السعودية بالتعاون مع فريق الامتثال.
ما ستقدمه
- يجب أن تستمتع بالعمل في فريق من ذوي الأداء العالي، الذين يحاسبون بعضهم البعض على الأداء بأفضل ما لديهم.
- خبرة في التحقيق ضمن نزاهة المدفوعات أو تخصص مشابه.
- 3 - 5 سنوات من الخبرة في التأمين الصحي أو مقدمي الرعاية الصحية.
- معرفة بترميز المطالبات والقواعد التنظيمية المحلية والسياسة الطبية.
- مؤهل طبي/شبه طبي هو ميزة مؤكدة.
المهارات:
- عقلية نقدية مع القدرة على تحديد فرص احتواء التكاليف.
- خبرة في تحليلات البيانات.
- مهارات تنظيمية قوية مُثبتة.
- اهتمام قوي بالتفاصيل.
- القدرة على تعلم المهام والمفاهيم الجديدة والمعقدة بسرعة.
- مهارات تواصل شفهية وكتابية ممتازة.
- القدرة على الموازنة بين أولويات متعددة في وقت واحد والتسليم في أطر زمنية ضيقة.
- المرونة للعمل مع فرق عالمية ومناطق زمنية مختلفة بفعالية.
- خبرة في التواصل مع أصحاب المصلحة الداخليين والقدرة على العمل بشكل مستقل ضمن فريق متعدد الوظائف.
- مهارات تنظيمية قوية مع القدرة على التوفيق بين الأولويات والعمل تحت الضغط لتلبية مواعيد نهائية ضيقة.
- إتقان اللغة العربية بالإضافة إلى الإنجليزية بطلاقة أمر لا بد منه.
خبرة في التحقيق ضمن نزاهة المدفوعات أو تخصص مشابه.
- 3 - 5 سنوات من الخبرة في التأمين الصحي أو مقدمي الرعاية الصحية.
- معرفة بترميز المطالبات والقواعد التنظيمية المحلية والسياسة الطبية.
- مؤهل طبي/شبه طبي هو ميزة مؤكدة."
